Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (OID=7221)

Organisasjoner
Ansvarlig organisasjon Helsedirektoratet
Registrert av Direktoratet for e-helse

Inngår i
Uønskede pasienthendelser

Status
Per torsdag 17. desember 2020: Til utbredelse eller er i bruk

Kodeverdier

1	Sted for hendelsen	Hvor skjedde hendelsen (geografisk/fysisk sted, ikke organisatorisk)
1.1	Eget sykehus
1.2	Annet sykehus
1.3	Fastlege
1.4	Kommunal legevakt
1.5	Annen kommunal helsetjeneste
1.6	Transport utenfor sykehus
1.6.1	Drosje
1.6.2	Pasientreiser
1.6.3	Ambulanse (bil)
1.6.4	Ambulansebåt
1.6.5	Luftambulanse
1.6.99	Annen transport utenfor sykehus
1.7	Pasientens hjem
1.99	Annet hendelsessted
2	Hendelsestype	Hva var den uønskede hendelsen? Hva var det som skjedde/gikk galt med pasienten? Velg den kategorien som beskriver hendelsen mest spesifikt; avkrysning skal gjøres så langt ute i trestrukturen som mulig.
2.1	Pasientadministrasjon	Administrative forhold vedrørende pasientbehandling (logistikk eller støttefunksjoner), for eksempel hendelser relatert til planlegging av pasientens opphold eller forløp i helsevesenet
2.1.1	Ekstern henvisning	Samhandling mellom henvisende instans og eget sykehus. Omfatter alle ledd i prosessen; vurdering, mottak og registrering av henvisning, registreringsfeil av rekvirentidentifikasjon, frister, kvalitet på innholdet
2.1.2	Intern henvisning	Samhandling i eget sykehus for eksempel når det bes om tilsyn/hjelp fra annen avdeling. Omfatter alle ledd i prosessen; vurdering, mottak og registrering av henvisning, registreringsfeil for rekvirentidentifikasjon, frister, kvalitet i henvisningers innho
2.1.3	Timeavtale	Alle forhold knyttet til å lage/avvikle en timeavtale, for eksempel time ikke gitt eller time gitt forsinket
2.1.4	Venteliste	Venteliste, ventetid, fristbrudd, kontinuitetsbrudd – hendelser der administrative prosesser har forlenget behandlingsforløpet på en slik måte at det hadde eller kunne hatt betydning for pasienten
2.1.5	Innleggelse	Administrative forhold ved mottagelse eller innleggelse av pasient
2.1.6	Overflytting/overføring av pasientansvar sykehusinternt	Overflytting av pasient og/eller overføring av pasientansvar mellom avdelinger, seksjoner og poster ved samme sykehus og mellom helsepersonell, inklusiv vaktskifte
2.1.7	Utskrivning	Administrative prosesser ved utskriving av en pasient (til hjem, kommune eller annen behandlingsinstitusjon)
2.1.99	Annet – pasientadministrativt
2.2	Diagnostikk/utredning	Hendelser i forbindelse med sykdomsutredning, diagnostiske tester, prøver, målinger, kontroll og vurderinger, inklusive fødsel og diagnostisk bildetaking. Hendelser knyttet til medisinsk utstyr, legemidler og blod har egne kategorier.
2.2.1	Klinisk vurdering	Anamneseopptak, klinisk vurdering og skjønn i forbindelse med diagnostikk og utredning
2.2.2	Feil eller forsinket diagnostikk	Feil eller forsinket diagnostikk eller utredning
2.2.3	Utførelse av undersøkelser og prøver	Forberedelse og gjennomføring av diagnostiske prøver, billedtaking, målinger (for eksempel ICP, EKG, EEG), undersøkelser og tester (for eksempel rtg, ultralyd, MR, PET, blodprøver, scopier). Inkluderer utilsiktet eksponering
2.2.4	Oppfølging av prøver og undersøkelser	Feil ved oppfølging av diagnostiske prøver, billedtaking, målinger, undersøkelser og tester (for eksempel rtg, ultralyd, MR, PET, blodprøver, scopier)
2.2.5	Oversett/mistolket svar fra diagnostisk tjeneste
2.2.6	Laboratorievirksomhet	Gjelder også pasientnær analysering
2.2.6.1	Rekvirering	Hendelser i forbindelse med rekvirering. Omfatter både manuell og elektronisk rekvirering.
2.2.6.1.1	Rekvisisjon	Gjelder både elektronisk og papirskjema. Feil skjema eller versjon som skaper problemer for laboratoriet.
2.2.6.1.2	Pasient-ID	Feil pasient-ID. Mangelfull pasient-ID
2.2.6.1.3	Rekvirent-ID	Mangelfulle rekvirentopplysninger
2.2.6.1.4	Kliniske opplysninger	Mangelfulle/mangler kliniske opplysninger. Mangler opplysninger om smitte.
2.2.6.1.5	Prøvemateriale	Oppgitt feil prøvemateriale. Ikke oppgitt prøvemateriale
2.2.6.1.6	Analysevalg	Feil analyse valgt. Ikke valgt analyse
2.2.6.1.7	Prøvetakingstidspunkt	Oppgitt feil prøvetakingstidspunkt. Ikke angitt prøvetakingstidspunkt
2.2.6.1.99	Annet – rekvirering
2.2.6.2	Prøvetaking	Hendelser i forbindelse med prøvetakingsprosessen. Dekker både feil knyttet til prøve, prøverør/beholder og pasient.
2.2.6.2.1	Pasient-ID	Prøverør ikke merket eller delvis merket. Pasient mangler ID-armbånd. Mangelfull ID kontroll. Feil pasient-ID
2.2.6.2.2	Merking av prøverør/beholder annet enn pasient-ID	Type prøvemateriale, og evt. rekkefølge ikke angitt. Ikke merket lokalisasjon, f.eks. ved biopsi.
2.2.6.2.3	Prøverør/beholder/medium	Feil prøverør/beholder og/eller tilsetting/medium/fikseringsmiddel. Ødelagt/lekk prøve
2.2.6.2.4	Prøvemateriale	Mengde. Feil prøvemateriale. Tilblandet infusjonsvæske. Forurensning. Fortynning, koagel, hemolyse etc. Manglende eller feil fiksering.
2.2.6.2.5	Prøve ikke tatt
2.2.6.2.6	Teknisk utførelse av prøvetaking	Ikke fulgt gjeldende prosedyre/retningslinje. Prøve ikke tatt til riktig tid.
2.2.6.2.99	Annet – prøvetaking
2.2.6.3	Prøvetransport	Hendelser i forbindelse med transport FØR ankomst ved laboratoriet. Dekker både forsinkelse, feilsending, og tekniske feil.
2.2.6.3.1	Oppbevaring	Temperatur etc.
2.2.6.3.2	Transporttid
2.2.6.3.3	Levering	Prøve ikke sendt. Prøve levert feil sted.
2.2.6.3.99	Annet – prøvetransport
2.2.6.4	Prøvemottak, registrering og fordeling	Hendelser i forbindelse med mottak, registrering og fordeling av prøver ETTER ankomst ved laboratoriet
2.2.6.4.1	Prøvemottak	Mangler kvittering på mottakskontroll. Prøve uten rekvisisjon, rekvisisjon uten prøve og ødelagt prøve. Tom prøvebeholder.
2.2.6.4.2	Prøveregistrering/overføring av data	Manuell eller automatisk overføring av data. Feil pasient-ID, rekvirent-ID, prøvetidspunkt eller analyse, etc.
2.2.6.4.3	Prøvefordeling	Feil oppbevaring, manglende videresending, prøve på avveie etc.
2.2.6.4.4	Pasient-ID, forbytting av prøve	Feil pasient-ID. Feil lab-ID ved viderefordeling. Prøvemerking ikke tilfredsstillende ved viderefordeling. Umerket prøve.
2.2.6.4.5	Laboratoriets valg av analyser/tilleggsanalyser	F.eks. basert på kliniske opplysninger.
2.2.6.4.99	Annet – prøvemottak, registrering og fordeling
2.2.6.5	Forberedelse av prøver, medium og reagens	Hendelser i forbindelse med produksjon av medier/reagenser eller ved prøveforberedelser
2.2.6.5.1	Pasient-ID. Forbytting av prøve	Remerking/sekundærmerking.
2.2.6.5.2	Oppbevaring	Prøve/prøvematerialet ble oppbevart eller fordelt feil eller prøve ble borte. Tap av prøvemateriale. Prøve på avveie.
2.2.6.5.3	Forbehandling	Feil som oppstår under forbehandling av prøver, medium eller reagens. F.eks. mangler ved sentrifugering, fortynning, inkubering, dyrkning, preparatfremstilling, preparering/rensing.
2.2.6.5.4	Forurensing	Forurensing av prøve, reagens, medium.
2.2.6.5.5	Produksjon	F.eks. av medier/egenproduserte reagenser
2.2.6.5.99	Annet – forberedelse av prøver, medium og reagens	F.eks. ikke sjekket arbeidslister
2.2.6.6	Analysering, tolkning, validering av resultat	Hendelser i forbindelse med analysering, tolkning og validering av resultat. Alternativ/tillegg kan være hendelsestype Medisinsk/teknisk utstyr 2.8 eller medvirkende årsak Utstyr produkter 3.3 eller medvirkende årsak IKT-utstyr/-systemer 3.4
2.2.6.6.1	Teknisk gjennomføring av analysen/undersøkelsen	Feil fortynning, feil utregning, feil ved reagens. Oversett teknisk alarm. Feil ved kalibrering og manuelle analysesteg. Feil ved MTU meldes som 2.8 Hendelsestype Medisinsk/teknisk utstyr, evt 3.3 Medvirkende årsak Utstyr/produkter
2.2.6.6.2	Validering av resultat	Teknisk vurdering og godkjenning. Automatisk eller manuell.
2.2.6.6.3	Tolkning	Feil tolkning av kurver/tabeller. Medisinskfaglig vurdering/validering etc. Feil svarkommentar. Feil eller manglende etterrekvirering.
2.2.6.6.4	Pasient ID.	Forbytting av prøver
2.2.6.6.99	Annet – analysering, tolkning, validering av resultat
2.2.6.7	Overføring av analyseresultat og svarrapportering	Hendelser i forbindelse med overføring av analyseresultat og svarrapportering. F.eks. hvis svar er sendt til feil rekvirent eller er forsinket.
2.2.6.7.1	Automatisk overføring av analyseresultat	On-line overføring. Overføringer av resultater skjer både fra analyseinstrumenter til mellomvaresystem, og fra mellomvaresystem til LIS
2.2.6.7.2	Manuell innregistrering av resultat.
2.2.6.7.3	Svar sendt til feil rekvirent	Elektronisk eller manuelt
2.2.6.7.4	Forsinket eller manglende svarrapportering	Inkludert muntlig svarrapportering.
2.2.6.7.99	Annet – overføring av analyseresultat og svarrapportering
2.2.6.8	Kvalitetskontroll	Hendelser i forbindelse med laboratoriets kvalitetskontroller.
2.2.6.8.1	Intern kvalitetskontroll	Feil ved gjennomføring av kvalitetskontroll. Frigitt resultater uten godkjent intern kvalitetskontroll, kvalitetskontroll utenfor definerte grenser, kvalitetskontroll mangler.
2.2.6.8.2	Ekstern kvalitetskontroll	Sammenliknende laboratorieprøver (SLP), ekstern kvalitetsvurdering (EKV) osv. F.eks. EKV utenfor angitte grenser, feilvurdert EKV, ikke vurdert EKV.
2.2.6.8.3	Styrt prosedyrefravik
2.2.6.8.4	Oppfyller ikke egendefinerte kvalitetsindikatorer
2.2.6.8.99	Annet – kvalitetskontroll
2.2.6.99	Annet – laboratorievirksomhet	Velges bare hvis ikke noe annet passer
2.2.99	Annet – diagnostikk/utredning
2.3	Behandling og pleie	Hendelser i forbindelse med behandling og pleie, inklusive fødsel og stråleterapi – eksklusive hendelser knyttet til medisinsk utstyr, legemidler og blod
2.3.1	Valg av behandlingsmetode/-intensitet	Valg av behandlingsmetode (for eksempel type, valgt metode på uklar/feil indikasjon, underbehandling, overbehandling, svikt i gjennomføring av standardiserte pasientforløp). Stråleterapi er egen kategori
2.3.2	Forberedelse til behandling	Forberedelse ikke i samsvar med gjeldende standard. Inkluderer prosesser i forberedelse av prosedyrer, forebyggende tiltak/behandling ved risikofaktorer. Medisinsk/teknisk utstyr og stråleterapi er egen kategori
2.3.3	Gjennomføring av behandling/prosedyre	Stråleterapi, fødsel og kirurgi/invasiv intervensjon er egne kategorier
2.3.4	Observasjon og overvåking	Problemer med eller mangel på observasjon av pasient. Stråleterapi er egen kategori
2.3.5	Forsinket behandling	Besluttet behandling ikke utført til riktig tid. Gjelder både planlagt behandling og respons på akuttsituasjoner, for eksempel nødoppringinger, hjertestans-calling, akutt keisersnitt-alarm. Stråleterapi er egen kategori
2.3.6	Stråleterapi
2.3.6.1	Rekvirering og timebestilling
2.3.6.1.1	Kontroll av pasientopplysninger	Pasient-ID etc.
2.3.6.1.2	Utfylling av planleggingsrekvisisjon	Region (inkl. lateralitet), modalitet, energi, fraksjonering, startdato.
2.3.6.1.3	Endring av rekvisisjon	Før oppstart, under behandling, for eksempel manglende endring
2.3.6.1.4	Beslutning om billedmodalitet og teknikk
2.3.6.1.5	Vurdering av tidligere behandling
2.3.6.1.6	Vurdering av spesielle behov	For eksempel pacemaker/ICD, tannstatus
2.3.6.1.7	Vurdering av egnethet for strålebehandling	Demens, komorbiditet (annen sykdom) etc.
2.3.6.1.8	Timebestilling
2.3.6.2	Billedtaking og fiksering for doseplanlegging
2.3.6.2.1	Kontroll av pasientopplysninger	Pasient-ID, rekvisisjon, kontrastallergi etc.
2.3.6.2.2	Plassering av interne markører	For eksempel gullkorn
2.3.6.2.3	Posisjonering av pasient
2.3.6.2.4	Fiksering
2.3.6.2.5	Dokumentasjon av posisjonering og fiksering	Foto, beskrivelse
2.3.6.2.6	Kontrastadministrering
2.3.6.2.7	Primært bildeopptak	Vanligvis CT- opptak. For eksempel manglende dekning av ønsket område
2.3.6.2.8	Sekundært bildeopptak	MR, PET, US, etc.
2.3.6.2.9	4D/pustestyring/overflateskanning under CT-opptak
2.3.6.2.10	Markering av referansepunkt og/eller lokaliseringsutstyr på pasient og i programvare	Inkludert tatovering og/eller påtegning
2.3.6.2.11	Bruk av arrmarkør, bolus el. ved CT-opptak
2.3.6.2.12	Overføring av data/bilder	Fra CT, MR, PET, US, pustestyring, overflateskanning etc. Til doseplansystem, arkiv etc.
2.3.6.3	Doseplanlegging
2.3.6.3.1	Kontroll av pasientopplysninger	Pasient- ID, rekvisisjon, tidligere behandling, etc.
2.3.6.3.2	Import av data i doseplansystem	For eksempel sammenblanding HFS/FFS, feil CT-serie etc.
2.3.6.3.3	Samregistrering av bildesett	Feil struktur brukt til matching f.eks.
2.3.6.3.4	Inntegning av målvolum	Eventuelt innstilling/påtegning av felt
2.3.6.3.5	Inntegning av risikovolum
2.3.6.3.6	Isosenterplassering
2.3.6.3.7	Fraksjonering	Overensstemmelse med rekvisisjonen
2.3.6.3.8	Normering
2.3.6.3.9	Optimalisering	Inkludert valg av parametere som for eksempel energi, doseberegning (også ved tabelldosering)
2.3.6.3.10	Dekning av målvolum	For eksempel manglende dekning av målvolum
2.3.6.3.11	Dose til risikoorgan
2.3.6.3.12	Fysikergodkjenning	Inkludert signatur
2.3.6.3.13	Legegodkjenning	Inkludert signatur
2.3.6.4	Forberedelse og kontroll før behandling
2.3.6.4.1	Kontroll av pasientopplysninger	Pasient- ID, rekvisisjon, tidligere behandling, premedikasjon, pacemaker/ICD, smitte etc.
2.3.6.4.2	Direkteinnstilling/simulering	Med pasient til stede. For eksempel påtegning eller kontroll av gjennomførbarhet.
2.3.6.4.3	Tillaging og kontroll av pasientspesifikt utstyr	For eksempel blokkstøping, spesialbolus, kontroll av fikseringsutstyr
2.3.6.4.4	Forberedelse for IGRT/bevegelseskontroll	Inkludert bestilling/innlegging av bildetaking i R&V. For eksempel valg av bildetakingsprotokoll
2.3.6.4.5	Overføring av plandata til verifikasjonssystem (R&V)	Inkludert manuell innmating
2.3.6.4.6	Innlegging av behandlingsoppmøter i R&V	Inkludert
2.3.6.4.7	Overføring av plandata til behandlingsenhet	For eksempel CT-bilder som ikke går via R&V
2.3.6.4.8	Uavhengig doseberegning
2.3.6.4.9	Pasientspesifikk planmåling
2.3.6.4.10	Fysikerkontroll av plandata i R&V	Inkludert kontroll av kort
2.3.6.4.11	Stråleterapeutkontroll av plandata i R&V	Inkludert kontroll av kort
2.3.6.4.12	Informasjonssamtale med stråleterapeut/sykepleier
2.3.6.5	Behandling
2.3.6.5.1	Kontroll av pasientopplysninger	Pasient-ID, rekvisisjon, tidligere behandling, premedikasjon, pacemaker/ICD, smitte etc.
2.3.6.5.2	Forberede pasient til behandling	Medikamenter, anestesi, magnet på ICD etc.
2.3.6.5.3	Valg av korrekte behandlingsdata	Korrekt course/session/plan for denne pasient, for eksempel rett MV, rett «plan of the day»
2.3.6.5.4	Sending av plandata til apparat	Fra doseplansystem (brachy), R&V eller leverandørens SW
2.3.6.5.5	Pasientposisjonering og fiksering	Utstyr og leie - gjelder ikke posisjonering relativt til isosenter
2.3.6.5.6	Bolus
2.3.6.5.7	Isosenter, posisjonering i pasient
2.3.6.5.8	Innstilling av maskin- og bordparametre	Inkludert tubus, innsats, blokk
2.3.6.5.9	Bruk av pustestyring/overflateskanning etc.	Annet utstyr for pustestyring og posisjonering som for eksempel Calypso
2.3.6.5.10	Kontroll av maskin- og bordparametre samt bolus etc.	For eksempel feilaktig overstyring
2.3.6.5.11	Online bildeveiledet verifisering av posisjonering	Rett før eller under behandling
2.3.6.5.12	Legegodkjenning ved behandling	Typisk ved stereotaktisk behandling, helkroppsbestråling, brachy
2.3.6.5.13	Doselevering	Under doselevering eller rett etter
2.3.6.5.14	Overvåking av behandling
2.3.6.5.15	In vivo dosimetri	Dioder, TLD, EPID eller annet
2.3.6.5.16	Registrering av behandling i verifikasjonssystemet
2.3.6.5.17	Forsinket behandling	Planlagt behandling ikke gitt aktuell dag (andre årsaker enn pasienttilstand)
2.3.6.6	Kvalitetssikring underveis i behandlingsforløpet
2.3.6.6.1	Off-line bildekontroll	Inkludert trendanalyse
2.3.6.6.2	Adaptiv replanlegging
2.3.6.6.3	Chart-round, morgenmøter e.l.	Uten pasient til stede
2.3.6.6.4	Konsultasjon med pasient	Lege, sykepleier, stråleterapeut eller andre
2.3.6.6.5	Gjennomgang av plandata
2.3.6.6.6	Kontroll av plandata etter oppstart av behandling	For eksempel kontroll av endrede data/overstyringer for gitt behandling
2.3.6.7	Ferdigstilling etter behandling
2.3.6.7.1	Stråleterapeutkontroll ved avslutning
2.3.6.7.2	Fysikerkontroll ved avslutning
2.3.6.7.3	Arkivering av data
2.3.6.8	Utstyr og programvare, kvalitetssikring
2.3.6.8.1	Mottakskontroll	Acceptance testing, ATP
2.3.6.8.2	Oppmåling, ferdigstilling	Commissioning
2.3.6.8.3	Applikasjonstrening/systemopplæring
2.3.6.8.4	Periodiske kvalitetskontroller
2.3.6.8.5	Preventivt vedlikehold	Preventive maintenance, PM
2.3.6.8.6	Reparasjon av utstyr eller endringer/oppgradering av programvare og utstyr
2.3.6.8.7	Kontroll etter reparasjon/oppgradering
2.3.6.8.8	Dokumentasjon av kvalitetskontroller
2.3.6.8.9	Dosimetri
2.3.6.99	Stråleterapi – annet
2.3.7	Kirurgi/invasiv intervensjon	Gjelder uønskede hendelser i forbindelse med inngrep/behandling der noe føres inn i kroppen eller perforerer hud. Inkluderer keisersnitt og kikkhullsinngrep
2.3.7.1	Leiring	Skade oppstått i forbindelse med leiring av pasient
2.3.7.2	Intubasjon/luftveier	Problemer knyttet til tilgang til/oppnå frie luftveier
2.3.7.3	Perforasjon av organer	Utilsiktet perforasjon av organer
2.3.7.4	Tannskade ved intubasjon
2.3.7.5	Sideforveksling	Inngrep foretatt på feil side av kroppen
2.3.7.6	Gjenglemt fremmedlegeme
2.3.7.7	Blødning i forbindelse med kirurgi/invasiv intervensjon	Uventet blødning i forbindelse med invasiv intervensjon. Blødningen krevde ekstra behandlingstiltak/observasjon
2.3.7.99	Annet – kirurgi/invasiv intervensjon
2.3.8	Fødsel	Hendelser KUN direkte knyttet til fødsel. Ved øvrige hendelser (feks feilmedikasjon, feil identitet osv) benyttes tilsvarende kategorier (legemidler og dokumentasjon), ikke fødsel. Ved keisersnitt brukes kategorien kirurgi/invasiv intervensjon
2.3.8.1	Fosterovervåking	Mangel ved overvåking av fosterets tilstand fra fødselens start til fødsel. Gjelder både auskultasjon og elektronisk overvåkning
2.3.8.2	Blødning (unntatt ved keisersnitt)	Patologisk blødning før, under eller etter vaginal fødsel (>500 ml). Blødning i forbindelse med keisersnitt klassifiseres under Kirurgi/invasive inngrep
2.3.8.3	Gjenglemt fremmedlegeme i vagina	Gjenglemte kompresser, tupfere eller instrumenter i vagina
2.3.8.4	Hematom	Hematom i/ved vagina i forbindelse med fødsel
2.3.8.5	Suturering	Feil eller mangel ved suturering av perinealrift/episiotomi
2.3.8.6	Perinealrift grad 3 og 4	Skade av perineum som involverer analsfinkter, grad 3 og 4
2.3.8.7	Intrauterin død	Fødsel av barn uten livstegn etter fullgåtte 22 svangerskapsuker eller > 500 g
2.3.8.8	Skulderdystoci	Når skuldrene ikke følger ved lett traksjon av hodet nedover og man må bruke tilleggsmanøvrer
2.3.8.9	Fosterasfyksi	Apgar-score < 4 etter 5-10 minutter eller metabolsk acidose i navlearterie (pH < 7,0 og BE = -12 mmol/L)
2.3.8.98	Annet vedrørende mor under fødsel
2.3.8.99	Annet vedrørende barnet i forbindelse med fødsel
2.3.9	Ernæring	Mangler i forbindelse med ernæring og drikke som gis per os. Parenteral ernæring klassifiseres som legemiddel
2.3.10	Urinretensjon/overstrukket blære	Mer enn 400 ml resturin påvist i urinblæra i forbindelse med behandling, anestesi eller fødsel
2.3.11	Trykksår	Et lokalisert område som viser tegn til å kunne utvikle vevsnekrose eller hvor vevsnekrose allerede er oppstått på grunn av ensidig trykk-, strekk- og/eller friksjonsbelastning over en viss periode
2.3.12	Tvangsbruk	Gjelder uønskede hendelser/nesten-uhell i forbindelse med tvangsbruk eller mangel ved hjemmel for å utføre tvang. Gjelder gjennomføring av helsehjelp som skal være hjemlet i vedtak som muliggjør tvangsbruk (inkluderer psykiatri, somatikk og rus)
2.3.12.1	Holding
2.3.12.2	Beltefiksering
2.3.12.3	Isolering/skjerming
2.3.12.4	Tvangsbruk gjennomført uten vedtak
2.3.12.5	Tvangsmedisinering
2.3.12.99	Annet – tvangsbruk
2.3.13	Opptrening/rehabilitering	Problemer knyttet til opptrening eller mangel på opptrening av pasient
2.3.99	Annet – behandling og pleie
2.4	Fall og uhell	Hendelser hvor pasienten falt eller var utsatt for et uhell i forbindelse med behandling eller transport/forflytning
2.4.1	Fall	Fall er en uventet hendelse hvor personen havner på bakken, golvet eller på et lavere nivå uavhengig av om skade inntreffer eller ikke
2.4.1.1	Sittende fall under tilsyn
2.4.1.2	Sittende fall uten tilsyn
2.4.1.3	Stående/gående fall under tilsyn
2.4.1.4	Stående/gående fall uten tilsyn
2.4.1.5	Liggende fall under tilsyn
2.4.1.6	Liggende fall uten tilsyn
2.4.1.99	Annet – fall
2.4.2	Transport	Uhell med pasient i forbindelse med transport av pasient, for eksempel transport mellom ulike avdelinger/poster
2.4.99	Andre pasientuhell
2.5	Dokumentasjon/informasjon	Gjelder dokumentasjon av behandling og pleie i elektronisk eller papirbasert pasientjournal. Omfatter forhold der det var dokumentasjon/informasjon som var problemet eller feilen, ikke vurderingen eller utførelsen av behandling eller pleie.
2.5.1	Forordning av behandling	For eksempel manglende eller utydelig forordning av pasientbehandling. Legemiddel- og blodordinasjoner skal klassifisering under Legemidler og blod
2.5.2	Journalnotater	For eksempel feil ved eller manglende notater eller kurver, ikke oppdatert journal
2.5.3	Sjekklister/skjemaer	Manglende dokumentasjon på at sjekkliste er fulgt eller begrunnelse hvorfor ikke fulgt
2.5.4	Registrering av kritisk informasjon	Med kritisk informasjon menes informasjon som i en behandlingssituasjon kan medføre at planlagte tiltak endres og potensielt redder pasientens liv eller forhindrer alvorlig skade. «Cave» legemidler registres under legemidler
2.5.5	Lyd-/bildeopptak	For eksempel manglende, utydelig, feil ved lyd- eller bildeopptak
2.5.6	Laboratoriesvar/røntgenbeskrivelser	Mangler, forsinkelse eller feil i dokumentasjon av prøvesvar, undersøkelsesresultater eller annet som vedrører utførte tester
2.5.7	Informasjon til pasienter, brukere og pårørende	Mangler ved skriftlig eller muntlig informasjon eller instruksjoner til pasienter, brukere og pårørende
2.5.8	Pasientidentifikasjon	Mangler eller feil ved sikring av pasientens identitet og dokumenter
2.5.8.1	Feil pasient
2.5.8.2	Identitet ikke sjekket
2.5.8.3	Manglende navnebånd
2.5.8.4	Feil ved merking av dokument tilhørende pasientjournal
2.5.8.99	Annet – pasientidentifikasjon
2.5.9	Informasjonssikkerhet/personvern	Mangler knyttet til å ivareta pasientens konfidensialitet og/eller brudd på taushetsplikt. Å sikre konfidensialitet innebærer blant annet å hindre uautorisert innsyn i informasjon
2.5.99	Annet – dokumentasjon/informasjon
2.6	Infeksjon	Gjelder helsetjenesteassosierte infeksjoner, dvs infeksjoner som ikke var til stede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt på sykehuset
2.6.1	Sepsis	Blodbaneinfeksjon i henhold til kliniske eller epidemiologiske kriterier
2.6.2	Infeksjon i operasjonssår	Infeksjon etter kirurgiske inngrep, både dype og overfladiske
2.6.2.1	Overflatisk postoperativ sårinfeksjon
2.6.2.2	Dyp postoperativ sårinfeksjon
2.6.2.3	Postoperativ infeksjon i organ/hulrom
2.6.3	Annen sårinfeksjon	For eksempel infeksjon i brannsår og trykksår
2.6.4	Urinveisinfeksjon	Urinveisinfeksjon i henhold til kliniske eller epidemiologiske kriterier
2.6.4.1	Urinveisinfeksjon med urinveiskateter
2.6.4.2	Urinveisinfeksjon uten urinveiskateter
2.6.5	Nedre luftveisinfeksjon
2.6.5.1	Nedre luftveisinfeksjon annet enn pneumoni
2.6.5.2	Pneumoni
2.6.5.3	Ventilatorassosiert pneumoni
2.6.6	Annen helsetjenesteassosiert infeksjon
2.6.6.1	Infeksjon i ben og ledd
2.6.6.2	Infeksjon i sentralnervesystemet
2.6.6.3	Infeksjon i hjerte-/karsystemet
2.6.6.4	Infeksjon i øye, øre, nese, hals eller munn
2.6.6.5	Infeksjon i mage-/tarmsystemet
2.6.6.6	Infeksjon i kjønnsorganene
2.6.6.7	Infeksjon i hud- og bløtvev
2.6.6.99	Annen/disseminert infeksjon
2.7	Legemidler	Inkluderer infusjons- og injeksjonsvæsker, også parenteral ernæring og blodprodukter. Blodprodukter fra legemiddelprodusent klassifiseres som legemidler, mens blodkomponenter fra blodbank klassifiseres som blod
2.7.1	Ordinering av legemidler	Ordinering av legemidler, inklusive anamneseopptak i forbindelse med ordinering
2.7.1.1	Registrering av cave	Registrering av cave ikke registrert eller oversett. Er kun knyttet til legemiddelhendelser. Gjelder i hele behandlingsforløpet, også ved samstemming
2.7.1.2	Feil legemiddel/legemiddelform
2.7.1.3	Legemiddel ikke ordinert
2.7.1.4	Dose/dosering	For eksempel feil frekvens, hastighet, styrke, mengde
2.7.1.5	Kontraindikasjon/interaksjoner	For eksempel ordinert legemiddel som er kontraindisert eller at det ikke er tatt tilstrekkelig hensyn til kjent interaksjon med andre legemidler, produkter eller matvarer
2.7.1.6	Muntlig ordinering	Muntlig ordinering uten skriftlig dokumentasjon eller misoppfattet muntlig ordinering av legemiddel eller av styrke/dosering
2.7.1.7	Lesbarhet/signatur	For eksempel utydelig håndskrift, uklar tekst/instruksjon/forordning, ikke signert i situasjoner hvor dette kreves, for eksempel ved oppdatering av kurve. Gjelder ikke resepter (egen kategori)
2.7.1.8	Resepter	Manglende resept, feil på resept eller mangelfullt utfylt resept, for eksempel dårlig lesbarhet, uklar styrke eller mengde
2.7.1.9	Overføring av informasjon, inklusive samstemming	All overføring av informasjon om pasientens legemidler i alle faser av behandlingsforløpet: ved innleggelse/utskrivning sykehus og mellom avdelinger/poster på sykehus
2.7.1.10	Ordinert til feil pasient
2.7.1.99	Annet – ordinering
2.7.2	Tilgjengelighet/legemiddelkvalitet
2.7.2.1	Oppbevaring/system for lagring	Feil ved lagring på post (feks feil/uheldig plassering, utgått holdbarhet, feil lagerbetingelser (temperatur, begrenset holdbarhet, lys-mørke). Manglende legemidler i akuttbag/asfyksibord inkluderes her
2.7.2.2	Legemiddelmangel (levering, lager)	Legemiddel ikke tilgjengelig eller kan ikke skaffes (svikt i forsyningskjeden, ekstern og/eller intern distribusjon). Inkluderer mangel på legemidler på grunn av svikt i bestilling fra sengepost
2.7.2.3	Legemiddelprodukt/-kvalitet	Feil på produktet/legemiddelet. Kan være produksjonsfeil eller at produktet har vært oppbevart feil før legemiddelet ble mottatt på avdelingen/posten. Feil skjedd ved sykehusapotek inkluderes her, for eksempel tilberedning gjort på apotek
2.7.2.99	Annet – tilgjengelighet/legemiddelkvalitet
2.7.3	Tilberedning/istandgjøring av legemidler	Inkluderer situasjoner på sykehusposter/-avdelinger, ikke tilberedning ved sykehusapotek, som klassifiseres under Legemiddelprodukt/-kvalitet
2.7.3.1	Utregning	For eksempel feil ved utregning av styrke eller ved tilsetning av virkestoff i oppløsningsvæske som er gjort internt på sykehuset (post, avdeling osv)
2.7.3.2	Tilberedning	Istandgjøring bruksferdig løsning, for eksempel fortynning, tilsetting
2.7.3.3	Merking/dokumentasjon	Merking av istandgjort legemiddel
2.7.3.4	Dobbeltkontroll/signatur	Ikke utført der hvor det er påkrevet, dobbeltkontroll feil utført eller signatur for utført dobbeltkontroll mangler
2.7.3.99	Annet – tilberedning av legemiddel
2.7.4	Utdeling av legemidler	Legemiddel ikke gitt, gitt feil dose, styrke, frekvens, hastighet, på feil måte eller til feil pasient
2.7.4.1	Legemiddel ikke gitt
2.7.4.2	Legemiddel gitt uten ordinering
2.7.4.3	Feil legemiddel gitt	Gitt feil legemiddel eller gitt legemiddel i feil form, for eksempel mikstur i stedet for stikkpiller eller vanlig tablett i stedet for depottablett
2.7.4.4	Gitt legemiddel til feil pasient
2.7.4.5	Dose/hastighet/styrke	Legemiddel gitt i feil dose, hastighet eller styrke. Inkluderer innstilling av infusjonspumpe
2.7.4.6	Legemiddel gitt til feil tid
2.7.4.7	Administrasjonsmåte	Legemiddel gitt på feil måte, for eksempel orale legemidler gitt rectalt, intramuskulært legemiddel gitt intravenøst
2.7.4.8	Ekstravasal infusjon	Legemidler blir feilaktig infundert eller injisert utenom perifer eller sentral vene
2.7.4.9	Manglende dokumentasjon/signering ved utdeling
2.7.4.99	Annet – utdeling
2.7.5	Observasjon/målinger ved legemiddelbehandling	Hendelser vedrørende mangelfull observasjon av pasienters effekt eller bivirkninger av legemidler og svikt ved aktiv oppfølging/målinger i forbindelse med administrasjon av legemidler som har høy risiko
2.7.6	Bivirkning/interaksjon av legemidler	Avdekket bivirkning/interaksjoner (kjent eller ukjent)
2.8	Medisinsk/teknisk utstyr	Hendelser ved bruk av medisinsk eller annet teknisk utstyr. Omfatter svikt av utstyret, inklusive problemer med brukerveiledning eller emballasje (inklusive merkingen), samt avvik ved anvendelsen (feilanvendelse, rengjøring, feilkobling av slanger)
2.8.1	Engangsutstyr/forbruksmateriell	For eksempel slanger, pinsetter, mandrenger, infusjons- eller transfusjonssett
2.8.2	Medisinsk/teknisk utstyr	Medisinsk utstyr beregnet til diagnose, overvåkning og/eller behandling på medisinsk grunnlag og som er avhengig av en energikilde (strøm, lys, gass- eller væsketrykk) for å fungere, samt nødvendig tilbehør, inklusiv programvare og systemløsninger
2.8.3	Utstyr for bruk av oksygen/gass	Utstyr for bruk av respirasjonsstøtte. Gasser til medisinsk bruk omfatter gasser som er omfattet av legemiddeldefinisjonen og anvendes primært til respiratorpleie, inhalasjonsterapi og anestesi
2.8.4	Forflytningshjelpemidler	Utstyr som brukes til å forenkle brukerens egen forflytning eller som anvendes av hjelpere til å forflytte brukere som trenger hjelp til forflytning
2.8.99	Annet – medisinsk/teknisk utstyr
2.9	Pasientatferd	Hendelser der en pasient påfører seg selv eller medpasienter uønsket situasjon. Inkluderer vold, aggresjon, trusler, egenskade, selvmord, selvmordsforsøk, rømming eller unndragelse fra behandling
2.9.1	Vold, trussel og aggresjon mellom pasienter	Bør meldes som to hendelser, både utøver og offer. Dersom offeret er en ansatt, skal dette meldes som en HMS-sak
2.9.2	Selvskade	Handling der individet med vilje påfører fysisk skade på egen kropp, for eksempel kutting, risping, brenning, slag mot kroppen, hodedunking eller hindring av sårtilheling. Handlingene er utført uten suicidale, seksuelle eller dekorative hensikter
2.9.3	Selvmordsforsøk	Handling uten dødelig utgang der en person med vilje inntar en overdose medisin eller lignende eller utfører en annen handling i suicidal hensikt
2.9.4	Selvmord	Handling med dødelig utgang som avdøde med viten og forventning om et dødelig utfall, selv hadde foranstaltet og gjennomført med det formål å fremkalle død
2.9.4.1	I døgnavdeling
2.9.4.2	Under poliklinisk behandling
2.9.4.3	Etter utskrivning
2.9.4.99	Annet – selvmord
2.9.5	Overdose/rus/selvmedisinering	Inntak/injeksjon av en dose av et medikament eller rusmiddel som fører til alvorlig forgiftning eller død. Overdose/selvmedisinering kan tas ut fra ønske om å ta sitt eget liv eller det kan skyldes villet eller utilsiktet feildosering
2.9.6	Rømt/forsvunnet pasient
2.9.7	Unndragelse fra behandling	Inkluderer selvseponering av legemidler
2.9.99	Annet – pasientadferd
2.10	Blod. Celler og vev. Organer
2.10.1	Blod	Gjelder i blodbank og ved transfusjon av blod på sykehuspost/-avdeling og i logistikkprosesser med blodbank. Blod brukes her som fellesbetegnelse for blodkomponenter fra blodbank. Octaplasma meldes her. Andre blodprodukter fra legemiddelprodusent klassifi
2.10.1.1	Blodgiverutvelgelse
2.10.1.1.1	Ny informasjon om tidligere tappinger.	Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger
2.10.1.1.2	Giver fyller ikke kravene, men blir likevel tappet
2.10.1.1.3	Giveren gir ny informerer etter tapping	Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes
2.10.1.1.4	Smittetester ekte positiv ved registrering av ny giver
2.10.1.1.5	Smittetester ekte positiv ved tapping av giver
2.10.1.1.6	Mangelfull testing av blodgiver
2.10.1.1.99	Annet – blodgiverutvelgelse
2.10.1.2	Tapping av blod
2.10.1.2.1	Fullblodtapping
2.10.1.2.2	Aferesetapping
2.10.1.2.3	Feilmerking av blodkomponent
2.10.1.2.99	Annet – tapping av blod
2.10.1.3	Bivirkning av blodgivning
2.10.1.3.1	Nerveskade/-irritasjon
2.10.1.3.2	Annen smerte i armen
2.10.1.3.3	Annen lokal reaksjon	F.eks. allergisk reaksjon, hematom uten smerte, tromboflebitt, infeksjon, arteriell punksjon med symptomer, forsinket blødning fra stikksted, infiltrasjon av returblod/-væske. Spesifiser/ beskriv i fritekst.
2.10.1.3.4	Synkope med eller uten traume	Beskriv ev. traume i fritekst.
2.10.1.3.5	Annen vasovagal reaksjon	Milde vasovagale reaksjoner meldes ikke til hemovigilans.
2.10.1.3.6	Citratreaksjon	Milde citratreaksjoner meldes ikke til hemovigilans.
2.10.1.3.7	Allergisk reaksjon (generell)
2.10.1.3.8	Alvorlig kardiovaskulær hendelse	F.eks. hjerteinfarkt, hjerneslag.
2.10.1.3.99	Andre systemiske bivirkninger
2.10.1.4	Komponentfremstilling
2.10.1.4.1	Sentrifugering
2.10.1.4.2	Filtrering
2.10.1.4.3	Lagring
2.10.1.4.4	Feilmerking av blodkomponent
2.10.1.4.99	Annet – komponentfremstilling
2.10.1.5	Ordinasjon/anamnese – blod	Ordinasjon, anamneseopptak, bestilling, rekvirering av blod. Blir feil blod transfundert brukes 2.10.1.9 Transfusjon
2.10.1.5.1	Feil pasient	Ordinasjon/ bestilling av blodkomponent til feil pasient
2.10.1.5.2	Feil blodkomponent	Ordinasjon/ bestilling av feil type blodkomponent, f.eks. erytrocyttkonsentrat istedenfor trombocyttkonsentrat, ubestrålt blodkomponent istedenfor bestrålt komponent.
2.10.1.5.3	Blod ikke ordinert
2.10.1.5.4	Dokumentasjon
2.10.1.5.99	Annet – ordinasjon
2.10.1.6	Tilgjengelighet/kvalitet på blodkomponent	Blod ikke tilgjengelig eller mangel/feil ved blod (utfellinger, manglende swirling eller lignende), eller feil ved for eksempel lagring/transport. Blir feil blod transfundert brukes 2.10.1.9 Transfusjon
2.10.1.6.1	Nødvendig blodkomponent ikke tilgjengelig i blodbanken
2.10.1.6.2	Forsinket levering av blodkomponent til pasient
2.10.1.6.3	Utfellinger, koagler eller manglende swirling i blodkomponenten
2.10.1.6.4	Oppvekst av mikroorganismer i blodkomponenten
2.10.1.6.5	Look-back initiert av andre (når look-back ikke er positiv)	F.eks. når plasmafraksjonerer ber blodbanken gjøre look-back. Er look-back positiv meldes det som f.eks. smitte.
2.10.1.6.99	Annet – tilgjengelighet/ kvalitet
2.10.1.7	Tilberedning/istandgjøring av blod	I blodbanken. Hvis feil blod ble transfundert brukes 2.10.1.9 Transfusjon.
2.10.1.7.1	Klargjøring av blodkomponent (tining, bestråling, vasking etc.)
2.10.1.7.2	Blodtyping
2.10.1.7.3	Forlikelighetstesting (inkluderer antistoffscreening)
2.10.1.7.4	Valg av blodkomponent (av blodbanken)
2.10.1.7.5	Feilmerking
2.10.1.7.99	Annet – tilberedning/istandgjøring av blod
2.10.1.8	Utdeling av blod	Gjelder bl.a. henting/utlevering av blod og lagring utenfor blodbanken, før transfusjon. Hvis feil blod blir transfundert skal 2.10.1.9 Transfusjon brukes.
2.10.1.8.1	Valg av blodprodukt/komponent (ved henting) (ikke blodbankpersonell)
2.10.1.8.2	Distribusjon (til andre sykehus/blodbanker/industri etc.) (inkludert transport)
2.10.1.8.3	Utlevering (til pasient i eget sykehus)
2.10.1.8.4	Feilmerking
2.10.1.8.5	Lagring utenfor blodbanken
2.10.1.8.99	Annet – utdeling av blod
2.10.1.9	Transfusjon
2.10.1.9.1	Feil blod transfundert uten bivirkning
2.10.1.9.2	Feil blod transfundert med bivirkning	Beskriv bivirkningen i fritekstfeltet
2.10.1.9.99	Annet – transfusjon
2.10.1.10	Oppfølging/observasjon ved bruk av blod	Utilstrekkelig eller mangel ved observasjon under eller etter transfusjon
2.10.1.10.1	Mangelfull observasjon av pasienten
2.10.1.10.2	Mangelfull dokumentasjon av transfusjonen
2.10.1.10.99	Annet – oppfølging/observasjon ved bruk av blod
2.10.1.11	Bivirkning av transfusjon av blod	Bivirkning registrert hos pasienten. Dersom pasienten får bivirkning etter transfusjon av feil blod brukes 2.10.1.9.2 Feil blod transfundert med bivirkning.
2.10.1.11.1	Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (AHTR) pga. ABO uforlikelighet
2.10.1.11.2	Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (AHTR) pga. annet alloantistoff
2.10.1.11.3	Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon (DHTR)
2.10.1.11.4	Febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon (FNHTR)
2.10.1.11.5	Ikke immunbetinget hemolyse
2.10.1.11.6	Anafylaktisk/alvorlig allergisk reaksjon
2.10.1.11.7	Annen allergisk reaksjon (mindre alvorlig)
2.10.1.11.8	Transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert -reaksjon (TA-GVHD)
2.10.1.11.9	Posttransfusjonspurpura (PTP)
2.10.1.11.10	Transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI)
2.10.1.11.11	Transfusjonsassosiert dyspné (TAD)
2.10.1.11.12	Transfusjonsassosiert overbelastning av kretsløpet (TACO)
2.10.1.11.13	Hypotensiv transfusjonsreaksjon
2.10.1.11.14	Hyperkalemi
2.10.1.11.15	Hemosiderose
2.10.1.11.16	Transfusjonsoverført virusinfeksjon
2.10.1.11.17	Transfusjonsoverført bakterieinfeksjon
2.10.1.11.18	Annen smitteoverføring
2.10.1.11.19	Transfusjonsutløst autoimmun hemolytisk anemi (AIHA)
2.10.1.11.20	Manglende effekt av transfusjon
2.10.1.11.21	Uklassifiserbar transfusjonskomplikasjon (UTC)
2.10.1.11.22	Kan ikke konkludere (les definisjonene før du velger dette)
2.10.1.12	Prøvetaking
2.10.1.12.1	Prøve tatt fra feil person
2.10.1.12.2	Prøve ikke merket iht. krav
2.10.1.12.99	Annet – prøvetaking
2.10.1.13	Nyoppdaget anti-D hos kvinne
2.10.1.99	Annet – relatert til blod	Velges bare hvis ikke noe annet passer
2.10.2	Celler og vev
2.10.2.1	Donorutvelgelse
2.10.2.1.1	Smittetesting
2.10.2.1.2	Genetisk testing
2.10.2.1.99	Annet – donorutvelgelse
2.10.2.2	Uttak av celler og vev
2.10.2.3	Testing
2.10.2.3.1	Kvalitetstesting/bakterier
2.10.2.3.99	Annet – testing
2.10.2.4	Bivirkning hos donor
2.10.2.4.1	Infeksjon etter uttak
2.10.2.4.2	Feber etter uttak
2.10.2.4.3	Smerter etter uttak
2.10.2.4.99	Annet – bivirkning hos donor
2.10.2.5	Prosessering/konservering før lagring
2.10.2.5.1	Feilmerking/forbytting
2.10.2.5.99	Annet – prosessering/konservering
2.10.2.6	Lagring/oppbevaring
2.10.2.7	Bestilling/ordinasjon
2.10.2.8	Bearbeiding av celler og vev før bruk (tining etc.)
2.10.2.9	Tilgjengelighet/kvalitet
2.10.2.9.1	Nødvendig produkt er ikke tilgjengelig
2.10.2.9.2	Feil ved celler og vev
2.10.2.9.99	Annet – tilgjengelighet/kvalitet
2.10.2.10	Distribusjon inkludert transport
2.10.2.11	Utlevering (til pasient i eget sykehus)
2.10.2.12	Overføring/innsetting av celler og vev
2.10.2.13	Bivirkning hos mottaker
2.10.2.13.1	Ekstrauterin graviditet
2.10.2.13.2	Smerter
2.10.2.13.3	Overstimulering
2.10.2.13.4	Ovarialt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)
2.10.2.13.5	Bakterieinfeksjon
2.10.2.13.6	Virusinfeksjon
2.10.2.13.7	Annen infeksjon
2.10.2.13.99	Annet – bivirkning hos mottaker
2.10.2.14	Prøvetaking
2.10.2.14.1	Prøve tatt fra feil pasient
2.10.2.14.2	Feilmerking
2.10.2.14.99	Annet – prøvetaking
2.10.2.15	Manglende sporbarhet
2.10.2.99	Annet – celler og vev
2.10.3	Organer
2.10.3.1	Donorutvelgelse
2.10.3.1.1	Smittetesting
2.10.3.1.2	Genetisk testing
2.10.3.1.99	Annet – donorutvelgelse
2.10.3.2	Uttak av organ
2.10.3.2.1	Forsinket høsting av organer
2.10.3.2.99	Annet – uttak av organ
2.10.3.3	Testing (smitte og evt annet)
2.10.3.3.1	Kvalitetstesting/bakterier
2.10.3.3.99	Annet – testing
2.10.3.4	Bivirkning hos donor
2.10.3.4.1	Infeksjon etter uttak
2.10.3.4.2	Feber etter uttak
2.10.3.4.3	Magesmerter
2.10.3.4.4	Annen reaksjon under uttak
2.10.3.4.99	Annet – bivirkning hos donor
2.10.3.5	Prosessering/konservering
2.10.3.5.1	Feilmerking/forbytting
2.10.3.5.99	Annet – prosessering/konservering
2.10.3.6	Lagring/oppbevaring
2.10.3.7	Bestilling/ordinasjon
2.10.3.8	Tilgjengelighet/kvalitet
2.10.3.8.1	Nødvendig organ er ikke tilgjengelig
2.10.3.8.2	Feil ved organ
2.10.3.8.99	Annet – tilgjengelighet/kvalitet
2.10.3.9	Distribusjon inkludert transport
2.10.3.10	Transplantasjon
2.10.3.11	Bivirkning hos mottaker
2.10.3.11.1	Akutt organsvikt
2.10.3.11.2	Malignitet
2.10.3.11.3	Smerter
2.10.3.11.4	Iskemi
2.10.3.11.5	Bakterieinfeksjon
2.10.3.11.6	Virusinfeksjon
2.10.3.11.7	Annen infeksjon
2.10.3.11.99	Annet – bivirkning hos mottaker
2.10.3.12	Prøvetaking
2.10.3.12.1	Prøve tatt fra feil pasient
2.10.3.12.2	Feilmerking
2.10.3.12.99	Annet – prøvetaking
2.10.3.13	Manglende sporbarhet
2.10.3.99	Annet – organer
3	Medvirkende faktorer/årsaker	Omstendigheter, påvirkning eller handlinger som har spilt en rolle i opphavet til/utvikling av en hendelse eller har gitt større risiko for at en hendelse skulle inntreffe
3.1	Prosedyre	Gjelder alle typer styrende dokumenter for gjennomføring av klinisk arbeid (retningslinjer, prosedyrer, veiledere)
3.1.1	Prosedyre mangler
3.1.2	Mangelfull/uklar prosedyre	Skriftlig prosedyre finnes, men har mangler eller er uklar på en slik måte at det bidro negativt til hendelsesforløpet
3.1.3	Prosedyre ikke gjennomførbar	Prosedyre finnes, men var ikke mulig å gjennomføre på grunn av forhold ved pasienten, ressurser, utstyr opplæring, etc. Kan være overlappende med Organisering/kompetanse/ressurser
3.1.4	Prosedyre ikke fulgt	Prosedyre avveket uten beskrevet grunn til tross for at prosedyre finnes, er forståelig, kjent for ansatte og gjennomførbar i det aktuelle tilfellet og daglig praksis
3.1.5	Implementering av/opplæring i prosedyre
3.1.99	Annet – prosedyrer	Inkludert styrt prosedyreavvik.
3.2	Kommunikasjon/samhandling	Svikt i samhandling eller problemer ved eller mangel på kommunikasjon/informasjon bidro til hendelsen.
3.2.1	Mellom ansatte	Gjelder mellom ulike aktører/ansatte internt i sykehus
3.2.2	Med ekstern part	Gjelder mellom aktører/ansatte ved ulike sykehus, for eksempel manglende informasjon ved innleggelse eller ikke (med)sendt papirer ved utskrivning til annen behandlingsinstans
3.2.3	Mellom pasient/pårørende og ansatte	Gjelder mellom helsevesenet og pasient/bruker/pårørende. Manglende brukermedvirkning inkluderes her
3.2.99	Annet – kommunikasjon/samhandling
3.3	Utstyr/produkter	Gjelder forhold der utstyr som for eksempel senger, kjøretøy, engangsutstyr, unntatt IKT-utstyr og -systemer har bidratt til hendelsen. Inkluderer medisinsk utstyr og annet teknisk utstyr
3.3.1	Feil ved utstyr/forbruksmateriell	Feil, teknisk svikt eller kvalitetsbrist ved utstyr eller system
3.3.2	Brukervennlighet/brukergrensesnitt - utstyr
3.3.3	Forvekslingsfare/forveksling	Egenskaper ved ett eller flere produkter/utstyr som gir fare for forveksling, for eksempel legemidler, forbruksvarer, engangsutstyr, implantater
3.3.4	Brukerfeil – utstyr
3.3.5	Bruksanvisning – utstyr	Mangler i tilgjengelig dokumentasjon/bruksanvisning medvirket til hendelsen
3.3.6	Kontroll/vedlikehold/kalibrering av utstyr	Mangelfullt utført kontroll av utstyr, mangelfullt utført vedlikehold som forutsatt for utstyrets funksjon/levetid
3.3.7	Manglende/utilgjengelig utstyr
3.3.99	Annet – utstyrsrelatert
3.4	IKT-utstyr og -systemer	Gjelder alle former for utstyr og systemer som anvendes til elektronisk samhandling. Inkluderer å sikre konfidensialitet og pasienters integritet samt å sikre tilgang til nødvendige systemer
3.4.1	Feil ved IKT-system/tilgjengelighet	Manglende tilgang til IKT-system eller feil/kvalitetsbrist ved IKT-utstyr eller -system medvirket til hendelsen
3.4.2	Brukervennlighet/brukergrensesnitt – IKT-utstyr	Dårlig brukervennlighet av IKT-utstyr medvirket til hendelsen
3.4.3	Brukerfeil – IKT-utstyr	Feil bruk av IKT-utstyr/-system medvirket til hendelsen
3.4.4	Bruksanvisning – IKT-utstyr	Mangler i tilgjengelig dokumentasjon/bruksanvisning medvirket til hendelsen
3.4.99	Annet – IKT-relatert
3.5	Organisering/kompetanse/ressurser	Organisatorisk tilrettelegging, inklusive tilgang på adekvat kompetanse og personellmessige ressurser
3.5.1	Opplæring	Mangelfull opplæring av personalet, manglende system for opplæring, for eksempel i prosedyrer, bruk av teknisk utstyr eller IKT-systemer. Gjelder også mangelfull trening i å gjennomføre prosedyrer
3.5.2	Kompetanse/kompetansesammensetning	Mangelfull tilgang på adekvat faglig kompetanse. Inkluderer situasjoner der personell går ut over sitt kompetansenivå, svikt i faglig vurdering/skjønn
3.5.3	Ressurser/arbeidsmengde	Ikke tilgang på nødvendige personellmessige ressurser til å gjennomføre det påkrevde arbeidet på den måten som er besluttet/normalt
3.5.4	Samtidighetskonflikt	To eller flere samtidige behov for én ressurs (kompetanse, sted, utstyr etc.). Gjelder spesielt samtidighet som det ikke kan planlegges for
3.5.5	Uklare ansvarsforhold	Uklarhet om hvem som har hvilke oppgaver og ansvar, ofte i samhandling mellom ulike yrkesgrupper eller organisatoriske enheter
3.5.6	Samspill	Samspill mellom ansatte, herunder ulik forståelse av avtaler og prosedyrer, oppførsel og konflikthåndtering
3.5.99	Annet – organisering/kompetanse/ressurser
3.6	Annet – medvirkende faktorer/årsaker	Andre faktorer som ikke er dekket av andre kategorier som medvirket til en uønsket hendelse eller pasientutfall
3.6.1	Fysisk infrastruktur/lokaler	Fysiske forhold, utforming av bygninger og tilhørende installasjoner, romforhold, utemiljø etc
3.6.2	Kjent komplikasjon/kalkulert risiko	Vurdering av risiko og indikasjon er gjort på forhånd og behandling og oppfølging synes å være korrekt faglig utført. Man tar en kalkulert risiko når man starter behandling og utfallet blir dårlig.
3.6.3	Alvorlig sykdom	Meldingen er sendt pga uønsket resultat/situasjon, men dette var med overveiende sannsynlighet ikke en konsekvens av feil eller mangel ved utførelse av helsehjelp eller mangel på helsehjelp
3.6.4	Pasientens atferd/kognitive tilstand	Pasientens atferd/sykdom/forståelse påvirker mulighet til og gjennomføring av behandling medvirket til hendelsen. Eksempler: pasient følger ikke behandlingsopplegg, vegrer behandling, er uklar, aggressiv eller voldelig eller feilvurderer egen tilstand
3.6.5	Avstand/lokalisering	Lang avstand til behandlingssted eller ambulansestasjon påvirket pasientutfallet
3.6.6	Utilbørlig atferd av helsepersonell	Helsepersonell har for eksempel utøvet vold, trusler, trakassering, overgrep, mobbing
3.6.99	Andre medvirkende faktorer/årsaker
4	Forebyggbarhet	Basert på tilgjengelig informasjon, kan hendelser som denne forebygges?
4.1	Ikke forebyggbar – ganske sikkert	Hendelsen ville ikke være mulig å forebygge selv om behandlingen på alle måter hadde vært korrekt
4.2	Ikke forebyggbar – sannsynligvis	Hendelsen ville sannsynligvis ikke være mulig å forebygge selv om behandlingen på alle måter hadde vært korrekt utført
4.3	Forebyggbar – sannsynligvis	Hendelsen ville sannsynligvis vært mulig å forebygge hvis det hadde vært uført adekvate tiltak eller annen metode/behandling
4.4	Forebyggbar – ganske sikkert	Hendelsen ville ganske sikkert vært mulig å forebygge hvis det hadde vært uført adekvate tiltak eller annen metode/behandling
5	Faktisk konsekvens for pasient	Basert på din kunnskap/kjennskap, hvilken konsekvens fikk hendelsen for pasienten? Skjønnsmessig vurdering av omfang, varighet og behandlingsimplikasjoner som skyldes en uønsket hendelse, ikke nødvendigvis det endelige utfallet for pasienten
5.1	Ingen	Ingen observerbar eller antatt skade på pasient
5.2	Mindre alvorlig	Forbigående negativ helseeffekt/skade som ikke krever ytterligere behandlingstiltak
5.3	Moderat	Skade som krever behandlingstiltak eller oppfølging
5.4	Betydelig	Skade som krever betydelig økt utrednings- eller behandlingsintensitet. Varig funksjonstap eller lidelse
5.5	Død	Død som kan ha årsak i behandling eller mangel på behandling
6	Hyppighet for uønsket hendelse	Basert på din erfaring, omtrent hvor ofte forekommer hendelser som denne i din enhet? Enhet kan for eksempel være sengepost, poliklinikk, operasjonsavdeling, portørtjenesten. Her skal angis på antatt hyppighet på laveste organisatoriske nivå
6.1	Daglig
6.2	Ukentlig
6.3	Månedlig
6.4	Årlig/noen ganger per år
6.5	Sjeldnere enn årlig
7	Mulig konsekvens ved gjentagelse	Basert på din erfaring og skjønnsmessige vurdering, hvor alvorlig mener du en tilsvarende hendelse kan bli hvis den skjer på nytt ved din enhet med en pasient med tilsvarende sykdomsbilde og basert på det man visste på hendelsestidspunktet?
7.1	Ingen	Hendelsen kunne ikke ha medført skade på pasient
7.2	Mindre alvorlig	Hendelsen kunne ha medført forbigående negativ helseeffekt/skade som ikke krever ytterligere behandlingstiltak
7.3	Moderat	Hendelsen kunne ha krevd behandlingstiltak eller oppfølging
7.4	Betydelig	Hendelsen kunne ha medført betydelig økt utrednings- eller behandlingsintensitet eller varig funksjonstap/lidelse
7.5	Død	Hendelsen kunne ha ført til dødsfall

Kategorier
Ubestemt.