Journal
|
|
Blankett
|
Ark med standardtekster, rubrikker, felt o.l. som skal fylles ut med aktuelle opplysninger.
|
|
Dokument
|
Medium som lagrer informasjon for senere lesing, lytting, framvisning eller overføring.
I Noark-4 er et dokument en logisk avgrenset informasjonsmengde som kan være lagret på papir, elektronisk eller på andre medier. Vanlige eksempler på dokumenter er brev, notater, rundskriv, rapporter, protokoller m.v.
|
|
Dokumentasjon
|
- se Jorunalføring.
|
|
Dokumentasjonsplikt
|
Helsepersonells plikt til å nedtegne og dokumentere sion virksomhet.
Kravet til dokumentasjonsplikt er det samme for elektronisk basert pasientjournal som for papirbasert jorunal.
|
|
Egenjournal
|
Sett av helseopplysninger om en person, som er i denne persons eie og varetekt, og som personen selv forventes å gi videre til helsepersonell som er i behov for dem.
I følge denne definisjonen vil det vesentlige skillet i forhold til en journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten være at det er brukeren selv som oppbevarer og har ansvaret for egenjournalen. Både brukeren selv og helsepersonell kan notere i egenjournalen.
|
|
Elektronisk pasientjournal (EPJ)
|
Journal hvor informasjonen er elektronisk lagret på en slik måte at den kan gjenfinnes og gjenbrukes.
En elektronisk pasientjournal kan også inneholde referanse til papirdokumenter, bilder og annen informasjon som er lagret utenfor journalen.
|
|
EPJ dokument
|
Logisk avgrenset informasjonsmengde som godkjennes og gjøres tilgjengelig for andre tjenesteytere som en helhet, og som ikke tillates endret etter godkjenning.
Korrigering av feil i et godkjent EPJ dokument gjøres ved å opprette en ny revisjon av dokumentet. Et EPJ dokumenter kan være lagret på papir, elektronisk eller på andre måter.
|
|
Helsekort
|
Blankett for dokumentasjon av blant annet personopplysninger, vaksinasjoner, familieforhold, helseundersøkelser, henvisninger, henvendelser, samtaler, veiledning og andre helseopplysninger.
|
|
Innsynsrett
|
Rett til generell informasjon om helseregistre og behandling av helseopplysninger og rett til innsyn i behandlingsrettet helseregistre i den grad dette følger av pasientrettighetsloven.
|
|
Journal
|
- se Pasientjournal.
|
|
Journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
|
En journal inneholder en autorisert helsepersonells, medhjelpers eller institusjons fortløpende dokumentasjons/nedtegnelse av opplysninger om en enkelt bruker og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger.
Den samlede journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten består av blanketter og skriv benevnt som:- helsekort
- percentilskjemaer
- kontinuasjonsark
- vedlegg
|
|
Journalansvarlig
|
Person som har det overordnede ansvaret for journalen i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og herunder tar stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen.
I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for at pasientjournal blir opprettet. Det skal fremgå av pasientjournalen hvem som er journalansvarlig.
|
|
Journalføring
|
Nedtegnelser av observasjoner, vurderinger, beslutninger og utførte handlinger som gjøres under utøvelse av helsetjenester.
Journalen skal utføres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegnelsene skal dateres og signeres.
|
|
Kontinuasjonsark
|
Supplerende ark beregnet på utfyllende opplysninger i tillegg til de opplysningene som føres på helsekort og percentilskjema.
Tekst på kontinuasjonsark er journalopplysninger underlagt journalforskriftens bestemmelser (blankett nr 4544).
|
|
Pasientjournal
|
Samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en person som er nedtegnet i forbindelse med helsehjelp, jf. helsepersonelloven paragraf 40 første ledd.
Pasientjournalen skal gi så riktige og tilstrekkelige opplysninger som mulig om pasienten og opplyse om forhold av betydning for den hjelp personen trenger. Alle opplysninger av betydning for undersøkelse, diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienten skal dokumenteres i pasientjournalen.
Pasientjournalens primære funksjon er å dokumentere helsepersonellets daglige pasientbehandling, omsorg og pleie og gi informasjon som kan danne grunnlag for beslutningstøtte under videre pasientbehandling.
Pasientjournalen er også et juridisk dokument som oppsummerer alle relevante hendelser m.v. i forbindelse med behandling og pleie av pasienten.
|
|
Percentilkanal
|
Arealet mellom to percentillinjer på et percentilskjema.
Vanligvis finnes percentillinjer som viser 2,5 - 10 - 25 - 75 - 90 og 97,5 percentiler i et percentilskjema. Som hovedregel skal barn/elever følge "sine" percentilkanaler gjennom oppveksten. Hvis barnet avviker sterkt fra "sin" percentillinje eller kanal kan det signalisere sykdom eller mistrivsel.
|
|
Percentilskjema
|
Skjema for grafisk fremstilling av vekt, lengde og hodeomkrets.
Det finnes ulike typer percentilskjemaer for gutter og jenter og sped-, små- og skolebarn.
|
|
Vedlegg
|
Tilleggsopplysninger til helsekortet i form av egne dokumenter i Journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
Eksempler på vedlegg er melding om fødsel, kopi av barnejournal, ulike lokale skjemaer, svar på henvisninger/henvendelser, epikriser og referater fra f.eks. ansvarsgruppemøter.
|
|
Vekstregistrering
|
Måling av lengde, vekt og hodeomkrets, plotting på percentilskjema og tolkning av data opp mot percentilskjema og barnets percentilkanal.
|
|
Forsiden 
Begreper
Aktører
Journal
Kontakt oss
Rutiner ved innmelding
Volven på din webside
Gi tilbakemelding på denne siden