Journal

Definisjon
En leges eller institusjons fortløpende nedtegnelse av opplysninger om en enkelt pasient og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger (11). I følge journalforskriften (11) skal en journal minst inneholde:
1.Pasientens navn, fødselsnummer eller fødselsdata og adresse.
2. Anamnese, herunder aktuelle sykmeldingsperioder.
3. Diagnose og endringer i denne.
4. Behandling som iverksettes, evt. komplikasjoner, legemidler som foreskrives, råd som gis, m.v.
5. Tidspunkt for konsultasjon, undersøkelse, besøk, telefonsamtale, korrespondanse m.v.
6. Opplysninger om undersøkelsesresultater og andre forhold av betydning for diagnose, behandling eller prognose.

En journal skal dessuten inneholde opplysninger om (11):
1. Hvem journalopplysninger sendes/er sendt til (historikk)
2. Bruk av EDB-basert journal - hvem, hva, når
3. Har pasienten motsatt seg utlevering av journalopplysninger
4. Krav om innsyn er gjort gjeldende, jfr. §12.

Produkt
Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten

Organisasjoner
Ansvarlig: KITH AS
Registrert av: KITH AS

Kategorier
Pasientadministrativt arbeid.

Se også

Anamnese

Behandling

Diagnose

Konsultasjon

Legemiddel

Råd

Sykebesøk

Undersøkelse